涂改、伪造相关证明骗取保险金案

案情简介：
候某，系河南省平顶山郊县的一个农民，2005年1月1日在平顶山某保险公司投保国泰民康意外伤害保险，医疗保险金额6000元；2005年5月2日候某向保险公司报案，称自己在5月1日晚上骑自行车在正在修建的高速公路上行走时不慎从没有修好的桥上摔下，造成右腿多处骨折，在某医院住院治疗，接到报案后保险公司当即派人到医院看望，确实是候某受伤住院，候某还向保险公司前来看望的人员详细讲述了被摔伤的经过。5月20日候某伤势痊愈出院，并向保险公司申请索赔。
保险公司处理结论：
保险公司接到候某的索赔申请后对候某的出险情况进行了再次核实，到，被摔伤是在晚上，因此对出险当时的情况已经无法审核清楚，在审核当天被送到医院的情况时，医院没有出车的记录，在骨科门诊调查中发现候某经常在该科做右腿骨折不愈合的检查，其向医生讲述的是在2003年发生车祸后右腿骨折，接骨后骨折愈合不好，期间经常到该医院住院；在调查住院病历中病历记载的情况也是候某在2003年发出车祸右腿骨折后不愈合多次治疗无效果随住院治疗；在保险公司理赔人员拿着候某提供的诊断证明、出院证明让主治大夫核实时，主治大夫讲诊断证明、出院证明不是他开出的；综上以上的调查事实认定为候某本次发生保险事故不是意外伤害造成的，本次住院是因2003年发生车祸后右腿骨折不愈合的后续治疗，结合保险条款不属于保险责任，不予赔付意外伤害医疗保险金，对其故意隐瞒、伪造相关证明根据保险法的规定解除其保险合同。
案例分析：
本案中候某故意隐瞒保险事故的发生，并伪造相关证明申请索赔，保险公司查明真相后对其拒付保险金是对保险诈保的一种惩罚，同时也告戒了当前保险诈骗的警示。
相关法律及知识：
意外伤害定义：意外伤害的定义是外来的、剧烈的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故。“非本意”和预见程度有关，“非本意”一词是指心理状态而言，而人的内心世界微妙复杂、瞬息万变。所谓本意，应理解为两个方面：一方面是当事人希望某一事件的发生，或说追求某一目的的达成；另一方面，当事人预见到了或应当预见到了某一结果的发生，仍然放任、不去阻止此种结果的发生。“剧烈的”剧烈力量所导致的意外事故，如被狗所咬、为火车所撞、滑倒摔交。“外来”是指事故原因，并非来自内部；“外来”一词意味着事故原因并非来自内部，它仅指事故原因而非事故本身。“非疾病的”指事故的原因不是因为所患的疾病导致的。
《保险法》相关条文：第二十八条 被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。
　　投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，除本法第六十五条第一款另有规定外，也不退还保险费。
　　保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。

mahefeng@taikang.com
2005年7月16日


商务部


中华人民共和国商务部令二OO三年第5号


　　《反倾销产业损害调查规定》、《反补贴产业损害调查规定》和《保障措施产业损害调查规定》已于2003年9月29日第5次部务会议审议通过，现予公布，自公布之日起30日后施行。

部长 吕福源

二OO三年十月十七日



反补贴产业损害调查规定


　　　　第一章　　总则

　　第一条　为规范反补贴产业损害调查，根据《中华人民共和国反补贴条例》（以下简称反补贴条例），制定本规定。

　　第二条　依据反补贴条例进行的反补贴产业损害调查相关活动，适用本规定。

　　第三条　中华人民共和国商务部（以下简称商务部）负责反补贴产业损害的调查。涉及农产品的反补贴产业损害调查，由商务部会同农业部进行。

　　第二章 损害的认定

　　第四条 损害，是指补贴对已经建立的国内产业造成实质损害或者产生实质损害威胁，或者对建立国内产业造成实质阻碍。

　　实质损害是指对国内产业已经造成的、不可忽略的损害。

　　实质损害威胁是指对国内产业尚未造成实质损害，但有证据表明如果不采取措施将导致国内产业实质损害发生的明显可预见和迫近的情形。

　　对建立国内产业的实质阻碍是指阻碍尚未建立的国内产业的形成和发展，致使该产业无法建立。

　　第五条 在确定补贴对国内产业造成的损害时，应当审查以下事项：
　　（一）补贴进口产品的数量和补贴进口产品对国内同类产品价格的影响；

　　（二）补贴进口产品对国内产业的影响。

　　对补贴进口产品数量的审查，应包括补贴进口产品的绝对数量是否大量增加，或相对于国内同类产品生产或消费数量是否大量增加；

　　审查补贴进口产品对国内同类产品价格的影响，应考察与国内同类产品价格相比，补贴进口产品是否大幅削价销售，或者补贴进口产品是否大幅压低国内同类产品价格，或在很大程度上抑制国内同类产品本应发生的价格增长。

　　第六条 审查补贴进口产品对国内产业的影响，应包括对影响国内产业状况的所有有关经济因素和指标的评估，包括销售、利润、产量、市场份额、生产率、投资收益状况或设备利用率存在的实际或潜在的下降；影响国内价格的因素；补贴幅度的大小；现金流、库存、就业、工资、产业增长、筹资或投资能力受到的实际或潜在的负面影响。对于农产品案件，还应当考虑是否给政府支持计划增加了负担。

　　第七条 在确定补贴对国内产业造成的实质损害时，还应当审查补贴的性质及对贸易造成的影响。

　　第八条 实质损害威胁应当根据明显可预见和迫近的情形来判断，并且如果不采取措施，实质损害将会发生。对实质损害威胁的确定，应当依据事实，不得仅依据指控、推测或者极小的可能性。

　　确定实质损害威胁，还应审查但不限于以下因素：

　　（一）补贴的性质及可能对贸易造成的影响；

　　（二）表明进口很可能发生实质增长的补贴产品进口的大幅增长率；

　　（三）表明进口很可能发生实质增长的补贴进口产品生产者生产能力的增长。在采用这一指标时应考虑其他国家（地区）市场可能吸收的增加的出口量；

　　（四）进口产品是否正以将大幅压低或抑制国内同类产品价格的价格进口，并且将很可能导致对进口产品需求的增加；

　　（五）被调查产品的库存情况。

　　第九条 确定对建立国内产业的实质阻碍，还应审查但不限于以下因素：

　　（一）国内产业的建立或筹建情况；

　　（二）国内需求的增长情况及其影响；

　　（三）补贴进口产品对国内市场状况的影响；

　　（四）补贴进口产品的后续生产能力和在国内市场的发展趋势。

　　第十条　同类产品，是指与补贴进口产品相同的产品；没有相同产品的，以与补贴进口产品的特性最相似的产品为同类产品。

　　第十一条　在确定同类产品时，可以考虑以下因素：产品的物理特征、化学性能、用途、生产设备和制造工艺、消费者和生产者的评价、产品的可替代性、销售渠道、价格等。

　　第十二条 补贴进口产品对国内产业的影响，应当根据对国内同类产品生产的单独界定进行评估。如果根据生产工艺、生产者的销售和利润等标准不能对国内同类产品的生产与其他产品的生产分别界定，则可以根据包括国内同类产品在内的最窄产品组或产品范围的产品生产来确定进口补贴产品的影响，只要这种产品组或产品范围能够提供足够的信息。

　　第十三条　在确定国内产业时，应当考虑中国国内同类产品的全部生产者，或者其总产量占国内同类产品全部总产量的主要部分的生产者；但是，国内生产者与出口经营者或者进口经营者有关联，或者其本身就是补贴产品的进口经营者的，可以排除在国内产业之外。

　　前款所称有关联，是指其中的一方直接或者间接地控制或影响另一方，或者双方直接或者间接地受第三方的控制或影响，或者双方共同直接地或者间接地影响第三方等情形。

　　第十四条　在确定区域产业时，应当考虑以下因素：

　　（一）生产者在该区域市场出售全部或者几乎全部其所生产的同类产品；

　　（二）该区域市场的需求不是由或者大部分不是由国内其他区域范围的同类产品的生产者提供；

　　（三）其他因素。

　　第十五条　补贴进口产品来自两个以上国家（地区），并且同时满足下列条件的，可以就补贴进口产品对国内产业造成的影响进行累积评估：

　　（一）来自每一国家（地区）的补贴进口产品的补贴金额不属于微量补贴，并且其进口量不属于可忽略不计的；

　　（二）根据补贴进口产品之间的竞争条件以及补贴进口产品与国内同类产品之间的竞争条件，进行累积评估是适当的。

　　前款所称微量补贴，是指补贴金额不足产品价值１％的补贴；但是，来自发展中国家（地区）的补贴进口产品的微量补贴，是指补贴金额不足产品价值２％的补贴。

　　第十六条　在进行累积评估时，可以考虑以下因素：

　　（一）来自不同国家（地区）的补贴进口产品对国内产业损害的持续性和可能性等情况；

　　（二）来自不同国家（地区）的补贴进口产品与国内同类产品之间的可替代程度，包括特定客户的要求及产品质量等相关因素；

　　（三）来自不同国家（地区）的补贴进口产品和国内同类产品在同一地区的市场上的销售价格、卖方报价和实际成交价格；

　　（四）来自不同国家（地区）的补贴进口产品和国内同类产品是否存在相同或者相似的销售渠道，是否在市场上同时出现；

　　（五）补贴进口产品之间以及补贴进口产品与国内同类产品之间的其他竞争条件；

　　（六）其他因素。

　　第十七条　商务部在进行产业损害调查时，应当为补贴进口产品的使用者、消费者等提供陈述意见、提交证据的机会。


　　第十八条 反补贴案件的产业损害调查期通常为立案调查开始前的三至五年。
　　
　　第三章　　产业损害调查

　　第十九条　利害关系方申请应诉产业损害调查的，应当自反补贴调查立案公告发布之日起20日内向商务部提出应诉申请，办理应诉登记；同时应提供产业损害调查期内应诉申请人的生产能力、产量、库存以及在建和扩建的计划；向中国出口该产品的数量及金额；进口经营者进口的数量及金额等情况。

　　第二十条　利害关系方包括以下范围：

　　（一）被调查产品的外国（地区）生产者、出口经营者、国内进口经营者，或者该产品生产者、出口经营者、进口经营者的行业组织或者其他组织；

　　（二）被调查产品的原产国（地区）、出口国（地区）的政府及其代表；

　　（三）国内同类产品的生产者、经营者，或者该产品生产者、经营者的行业组织或者其他组织；

　　（四）其他。

　　第二十一条　利害关系方参加调查活动，应当出具相关身份证明。利害关系方为企业或者其他组织的，应当出具营业执照等登记证明、法定代表人身份证明。

　　委托代理人参加调查活动的，应当出具代理人身份证明及授权委托书；委托律师作代理人的，应当委托中国律师事务所及中国执业律师，并应当出具授权委托书、律师事务所营业执照、律师执业证明。

　　第二十二条　商务部反补贴产业损害调查的对象包括国内生产者、国内进口经营者、国内购买者、国内最终消费者、国外出口经营者、国外生产者等。

　　第二十三条　商务部认为有必要的，可以聘请有关产业、财会、经贸、法律等方面的专家提供咨询意见。有关专家应当承担相应的保密责任。

　　第二十四条　商务部采取问卷、抽样、听证、技术鉴定、实地核查等调查方式进行产业损害调查。

　　第二十五条　商务部向利害关系方发放的调查问卷包括国内生产者调查问卷，国内进口商调查问卷，国外生产者、国外出口商调查问卷或者其他类型的调查问卷。

　　第二十六条　利害关系方应按问卷规定的方式和时间返回答卷。如需延期，应当在答卷截止日期的7日前向商务部提出书面申请并说明理由。是否同意延期，由商务部决定。
　
　　第二十七条　商务部可以对利害关系方进行实地核查。实地核查前，应将核查的主要目的和内容提前通知有关利害关系方。

　　第二十八条　应利害关系方请求或者根据调查需要，经有关国家（地区）同意，商务部可以派出人员赴该国家（地区）对有关产品的生产能力、投资扩产、库存、原产或转口及企业间的关联关系等情况进行调查。

　　第二十九条　商务部可以要求利害关系方按照规定提交或者补充书面材料，利害关系方也可以主动向商务部提交书面材料。

　　第三十条　应利害关系方的请求，或者商务部认为有必要的，可以举行产业损害听证。

　　第三十一条　应诉产业损害调查的利害关系方认为其所提供的资料及相关证据有必要保密的，应当在提交资料的同时向商务部提交该资料的非保密概要，或者分别提交该资料的保密文本和公开文本。

　　非保密概要和公开文本应当合理表达保密信息的实质内容。未表达实质内容的，商务部可以要求其补充相关内容和证据资料。

　　第三十二条　应诉产业损害调查的利害关系方不提供资料及相关证据的非保密概要或公开文本的，或者不提交非保密概要或公开文本理由不充分的，商务部可以对该资料不予考虑。商务部如果认为提供的资料不需要保密时，可以要求利害关系方撤销保密申请。

　　第三十三条　在产业损害调查过程中，应诉产业损害调查的利害关系方应当如实反映情况，提供有关资料。利害关系方不如实反映情况、提供有关资料的，或者没有在合理时间内提供必要信息的，或者以其他方式严重妨碍调查的，商务部可以根据已经获得的事实和可获得的最佳信息作出裁定。

　　第四章　　附则

　　第三十四条　应诉产业损害调查利害关系方在向商务部提交任何文件及证据材料时，均应提交中文正本一式5份，并同时提交相应的电子文本（计算机软盘或光盘）一式3份。

　　第三十五条　商务部产业损害调查，依据国家语言文字主管部门规定的规范中文为正式语言和文字。利害关系方所提供的任何文件、资料、信息应当为规范中文。非中文资料应提交中文译文及原文，并以中文译文为准。非中文资料如未附有中文译文将不被视为有效的和合法的证据材料。

　　第三十六条　本规定由商务部负责解释。

　　第三十七条　本规定自公布之日起30日后施行。本规定施行之日，原国家经贸委颁布的《反补贴产业损害调查与裁决规定》（国家经贸委令【2002】第46号）同时废止。